Dışarıdan bakan bir konuk için her şey mükemmel görünür: Güler yüzlü bir karşılama, düzenli sıralanmış ekipmanlar, tıkır tıkır işleyen ve güven veren bir brifing... Dalıcılar güvenliği gözleriyle gördükleri bu tabloyla ölçerler ve her şey gayet iyi görünür. Fakat o perdenin arkasını asla göremezler. Oysa asıl hikaye tam da orada, görünmeyen taraftadır. O Divemaster dün gece gerçekten uyuyabildi mi? Genç eğitmenin dün fark ettiği o tehlikeli akıntı uyarısı ciddiye alındı mı, yoksa üstü kapatılıp geçiştirildi mi? Dalış amiri ile tekne kaptanı, iki hafta önce yaşanan ve hiç yaşanmamış gibi davranılan o kavganın ardından hâlâ birbirine küs mü?
Dalış güvenliğinde hep insan faktörünü konuşuruz; baskı altında karar verme, durumsal farkındalık, badiler arası iletişim... Bunların hepsi hayati elbette. Fakat bizi kazaya götüren ya da güvende tutan şartlar, daha kimse palet bile giymemişken, suyun çok üzerinde belirlenir. Nadiren konuştuğumuz yer, o resmi brifingden önceki "gerçek" brifing odasıdır. Mesela bizim merkezimizde gün başlamadan önce mutfak arkasındaki küçük boşlukta buluşulur, toplanılır ve günün tüm yapılacaklarına karar verilip oradan da müşterinin huzuruna çıkılırdı. Sabah uyanır uyanmaz çaydan alınan ilk yudumdan sonra yaptığımız ilk iş hep buydu.
Liveaboard benzeri operasyonlarda sabah saat 06.00'da mutfakta kahvaltı telaşında aşçıya verilen gergin bir talimatla başlar her şey. Gün bitip misafirler çekildiğinde, gece yarısı patlayan bir WhatsApp grubunda devam eder. Yorgunluktan bitkin düşmüş insanlara yanlış bir tonla yazılan geri bildirimler, laf sokmalar, iğnelemeler... Bir safari teknesinde ya da bir adadaki dalış merkezinde aylar boyunca birlikte yaşar, aynı yemeği yer ve aynı yerde uyursunuz. Çalışma, dinlenme ve sosyal yaşam aynı dar alana sıkışır; vardiya bittiğinde eve gitmek diye bir şey yoktur. Normal bir işyerinde akşamki tartışmayı sabah işe giderken sindirebilirsiniz, burada ise o gerginlik sabah kahvaltısından akşam yemeğine kadar masada sizinle oturur. Pazartesi sabahı mutfakta yaşanan bir kavga, Cuma günü teknedeki güvenlik kararını zehirler.
Bu toksik ortamın oluşması için kötü insanlara gerek yoktur. Sistem, sıradan insanları üç aşamalı bir tuzağa çeker. İlki, aşırı dik otorite hiyerarşisidir; tecrübesiz bir Divemaster arızalı bir ekipmanı fark etse bile "Şimdi söylersem fırça yerim" korkusuyla susar. İkincisi ve belki de en tehlikelisi, sapmanın normalleşmesidir. Standart bir kez esnetilir ve hiçbir şey olmaz. Bir kez daha esnetilir, yine kaza yaşanmaz. Zamanla o çarpıtılmış, kural dışı durum yeni norm hâline gelir. Ekip kendi anormalliğini fark etme yeteneğini tamamen kaybeder. Çünkü etrafta kıyaslayacak başka bir referans noktası yoktur, başka dalış merkezlerinin ne yaptığıyla kimse ilgilenmez. Topluluk her şeyin en iyisini bilenler grubu haline gelmiştir. İşte tam bu noktada, herhangi bir dalış merkezindeki en tehlikeli cümle doğar: "Bizde işler böyle yürür." Tek kuralın bu olduğu yerde güvenlik artık tesadüflere kalmıştır. Üçüncü mekanizma ise kronik kişiler arası strestir. Yöneticisiyle göz göze gelmekten kaçınan veya uykusuz kalan bir çalışan, zihinsel kapasitesi daralmış olarak suya girer. Bu yükü kimse ölçmez, dalış planına yazmaz ama kaza tam da burada başlar.
Bir çalışan artık bir şeylerin değişeceğine dair inancını kaybettiğinde büyük patlamalar yaşamaz, sessizce çekilir. İşte tam da bu noktada tecrübesiz gözlerin "ihmal" sandığı şeyler, aslında kelimeleri tükenmiş insanların son çığlığıdır. Yüksek sezonda öğle yemeği bile yemeden hem tüp dolduran hem rehberlik yapan eğitmene, itirazlarına rağmen ekstra yük bindirildiğinde ve o eğitmen bir gün tüpleri doldurmadığında bu basit bir ihmal midir, yoksa elinde kalan tek iletişim biçimi mi? Dolu ve boş tüpler karışmasın diye tek başına bir etiketleme sistemi kuran, ama kimseden destek göremeyince bir gün bunu yapmayı bırakan birinin durumu hatayı düzeltmemek midir, kasıtlı ihmal mi?
Bakımsız regülatörler için defalarca servis kiti isteyip "Gerek yok" yanıtı alan bir eğitmenin, arızalı ekipmanla konuğu yöneticinin odasına götürüp "Çalışan regülatörüm kalmadı, tekne kalkıyor, lütfen siz ilgilenin" demesi, sorumluluğu ait olduğu yere iade etmektir. Motoru halatlar bağlanmadan kapatmaması gerektiği konusunda uyarılmasına rağmen bildiğini okuyan dümenciye tepki olarak ona atılan halatı tutmayan eğitmen, kelimelerin bittiği yerde tutarlılığı seçmiştir. Uyarılara rağmen aşırı ağırlıkla 35 metreye kadar batan kural tanımaz bir dalgıcı izleyip en dipte müdahale eden eğitmen ise, sistemin aylardır kendisine uyguladığı "Sana söyledim, dinlemedin, şimdi cezasını çek" mantığını dalgıca aktarmaktadır.
Brifing odasında iki tür sessizlik vardır. Korkudan doğan sessizlik gergindir; göz teması kurulmaz, cevaplar kısadır. Ancak teslimiyetten doğan sessizlik çok daha tehlikelidir. Çalışan artık her şeye "tamam" der, sakin görünür çünkü artık umursamayı bırakmıştır. Sonuçtan korkmuyordur, sonuca karşı tamamen kayıtsızdır.
Burada karşımıza güvenlik kültürünün en temel kavramlarından biri olan "Adil Muamele Kültürü" (Just Culture) çıkar. Adil muamele kültürü, insanları dürüstçe yaptıkları insani hatalar yüzünden cezalandırmayan, aksine bu hataları sistemik bir öğrenme fırsatı olarak gören bir anlayıştır. Amacı; hatayı yapan kişiyi hemen "günah keçisi" ilan etmek yerine, o hataya zemin hazırlayan koşulları düzeltmektir. Ancak bu kültür, hatayı tolere ederken ağır ihmali, kural ihlallerini ve kasıtlı sabotajı kesinlikle kabul etmez; araya net bir çizgi çeker.
Buraya hemen küçük bir anekdot koymadan geçemeyeceğim...
Dalış merkezinde zodyak botun motor bakımını her Pazartesi ben yapardım ve her Cuma akşamı hafta sonu servis hazırlığı bakımını yapar, hafta sonu bizi yolda bırakmayacağından emin olmak isterdim. İlk 3 yıl bu hep böyle devam etti. Yanımdaki asistanlardan (onlara aslında asistan değil büyüttüğüm çocuklar demek daha doğru, en kısa kalanı ile 10 yıl birlikteydik) eli anahtar tutan, kafasının makinelere uygun çalıştığını bildiğim İlgüç’ü bu konuda yanımda yetiştirdim ve artık bu rutin bakım işlerinden kurtulmuştum. Her ne kadar haftada rutin olan bu iki bakımı ona yaptırıyor olsam da arada tabii ki kontrol ediyordum.
Bir Cuma günü ertesi iki günün yoğunluğuna hazırlanmaktaydık. Ben aşçıya yardım etmek için barbunya ayıklarken İlgüç takım çantası elinde sahildeki bota motor bakımı yapmaya ve test sürüşünü tamamlamaya gitti. Aradan 20 dakika geçti ve dalış merkezinin bahçe kapısından "Motoru yaktım, motoru yaktım hocam!" diye bağırarak içeri girdi.
Bir anda nutkum tutuldu. Ama hemen toparlayıp en yumuşak ses tonumla delikanlıyı sakinleştirip sahile doğru beraber yürümeye başladım (normalde çok basit hatalarda gök gürültüsü gibi gürlediğimi tüm köy halkı ve ekip gayet iyi bilir). Olayı analiz edip ne olduğunu anlamaya çalıştım. Evet, motorun ateşleme ünitesi ve elektrikli marş devresi yanmıştı ama motoru manuel olarak çalıştırmayı başarmıştım. Bu da hafta sonu botumuz var, servis yapacağız demekti. Olayın aslı; iki küçük renkli bandın akü başlarına giden kablolara uygun yapıştırılmaması sonucunda kablolar aküye ters bağlanmış ve ortaya çıkan ilk reaksiyonda olanlar olmuştu. Bu renklendirmeyi kimin ihmal ettiği önemli değildi. Olaydaki temel hata buydu ve bunu da kontrol listemize almak zorundaydık.
Ortada kasıt yoktu, suçlama ile kaybedecek vakit de gereksizdi.
Ama şimdi genel işleyişlere baktığımızda asıl soru tam da burada derinleşir: Peki ya sistemin kendisi, çalışanını aşama aşama bu kasıtlı eylem noktasına getiriyorsa? Aylarca sesini duyuramayan, psikolojik güvenlik duygusu elinden alınan ve tek iletişim yolunun "sistemin çökmesine izin vermek" olduğuna inandırılan bir çalışanın eylemi, sadece bireysel bir ihlal midir? Çizginin yanlış tarafına düşen o davranış, aslında sistemsel bir çürümenin sonucu olabilir mi? Sistemin çöküşüne seyirci kalmak, bazen bir insanın elinde kalan tek eyleme geçme biçimidir.
Tüm bu tabloyu değiştirmek ise sanıldığı gibi karmaşık bürokratik prosedürlerde değil, kurulan ilişkinin niteliğinde saklıdır. Çözüm, her şeyden önce en genç personelin bile gördüğü bir riski özgürce dile getirebildiği, hata yapma korkusunun yerini birlikte öğrenme bilincine bıraktığı adil bir kültür inşa etmekten geçer. Liderlik; otoriteyi hissettirmek veya unvanların arkasına sığınmak değil, sesini çıkaranı cezalandırmayacak o güven alanını açabilmektir. Sahada işini yaparken çalışanların sustuğunu, fikrini söylemekten vazgeçtiğini hissettiğimiz her anı bir uyum başarısı değil, derhal müdahale edilmesi gereken açık bir risk sinyali olarak okumayı öğrenmek zorundayız.
Meselenin bir de suyun altında misafir olan, o teknede hizmet alan dalgıç boyutu var. Bir dalış merkezine adım attığınızda veya tekneye bindiğinizde etrafta içten bir iletişim yerine yapay, soğuk ve aşırı gergin bir sessizlik seziyorsanız bunu sakın bir "profesyonellik" sanmayın. Personelin birbiriyle göz teması kurmaktan kaçındığı, liderlerin altındaki ekibe emir yağdırdığı veya genç ekibin sinerek iş yaptığı bir ortamda güvenli bir operasyondan bahsetmek zordur. Müşteri veya dalgıç olarak böyle bir atmosferle karşılaştığınızda aklınıza takılan en küçük şüpheyi, ekipmandaki en ufak tereddüdü sormaktan çekinmeyin. Sizi geçiştiren, sorunuzu küçümseyen veya gergin yanıtlar veren bir yapıda kendinizi riske atmak zorunda değilsiniz; gerekirse o dalışı yapmama hakkınızı kullanın. Çünkü bir işletmenin içindeki o toksik sessizlik, sizin su altındaki emniyetinizi doğrudan tehdit eden görünmez bir risk faktörüdür.
Yıllarını bu işe, teknelere, kompresör sesinin ritminden bile anlam çıkarmaya, soluduğu havanın kokusundan dalış merkezinde atlanmış filtre değişimini yakalamaya, dalıştan dönen liderinin yüzüne bakarak botta ne olup bittiğinin hikayesini yazabilecek kadar ekibini tanıyan ve önem vermiş biri olarak şunu çok iyi öğrendim: Mükemmel ekipmanlar alabilirsiniz, en son teknoloji kompresörleri kurabilirsiniz ama bir insanın içindeki o özeni ve dikkat kırıntısını kaybettiğiniz an, aslında o dalışı kaybetmişsinizdir. Su altı hataya fazla hoşgörüsü olmayan bir yerdir. Hesabın faturasını her zaman suyun üstünde başlayan seri ihmallere suyun altında kesiverir. Eğer bir gün teknenizde ya da dalış merkezinizde o garip, teslim olmuş sessizliği duyarsanız, kimsenin kaza yapmasını beklemeyin. Gidin, o en genç Divemaster'ın ya da mutfaktan çıkmayan o yorgun çalışanın yanına oturun. Mesele kuralları dikte etmek değil; bir insanın konuşmasına, hata yapmaktan korkmadan "Burada bir sorun var" diye söze başlamasına alan açın... Çünkü gerçek güvenlik, sadece yüksek sesle verilen talimatlarda değil; o sessizlik çökmeden önce birbirimize gösterdiğimiz sadakatte ve duyduğumuz güvende gizlidir.
Önemli Hatırlatma
Bahattin hocamızın bu yazısına ve hepsi birbirinden değerli diğer tüm yazılarına kendi sitesinden ulaşabilirsiniz.
